[사자경제] 각주구검(刻舟求劍). 강물에 빠뜨린 칼을 뱃전에 새겨 찾는다는 어리석고 융통성이 없음을 뜻하는 사자성어입니다. 경제는 타이밍입니다. 각주구검의 어리석음을 되풀이하지 않게 경제 이슈마다 네 글자로 짚어봅니다.
“보험금 정당하게 지급해라. 백내장 갑상선 하이푸 맘모톰 등 약관에도 없는 내용으로 보험 사기꾼으로 몰고 부지급 처리해놓고 억울하면 소송하라고 하는 보험사들 재판을 이기더라도 재판 가면 서민들은 3년 동안 지치고 그동안 안 준 돈으로 보험사들 성과급 잔치하고 실비 혜택 못 받게 하는 보험사들 진짜 너무 한다”.
지난해 9월 26일, 보험사들의 지급여력(RBC) 비율이 6월 말 기준 ‘218.8%’를 기록했다는 소식에 한 누리꾼의 반응입니다. ‘지급여력’이란 보험금을 제때 지급할 수 있는 능력입니다. 지난해까지 보험업법상 100%를 넘겨야 하지만, 당국은 150% 이상을 권합니다. 6개월여 전 이 같은 누리꾼의 푸념처럼 백내장 수술 후 보험금을 돌려받지 못한 사례가 늘고 있습니다.
12일 한국소비자원에 따르면, 2020년부터 지난해까지 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 모두 452건이었습니다. 이 가운데 33%인 151건이 백내장 수술 관련입니다. 백내장은 눈 속의 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환입니다. 해마다 수술 건수가 증가하면서 2021년에는 78만건을 넘어섰습니다.
그동안 백내장 수술이 실손보험금 누수 주범으로 꼽히자, 보험사들은 지난해부터 관련 보험금 지급 기준을 강화하고 있습니다. 이에 따라 백내장 수술 보험금 미지급 피해구제 신청은 ▲2020년 6건 ▲2021년 5건에서 ▲지난해 140건으로 급증했습니다. 최근 3년간 피해구제 신청 가운데 92.7%가 지난해 몰린 것입니다.
보험사들이 실손보험금을 지급하지 않은 이유는 ▲소비자가 안과 전문의 진단에 따라 수술을 받았지만, 보험사가 수술의 필요성을 인정하지 않았거나(67.6%) ▲입원 필요성을 인정하지 않아(23.8%)서가 대부분입니다. 분쟁금액 확인이 가능한 137건 가운데 미지급 보험금은 ‘1000만원 이상’이 48.2%(66건)로 가장 많았습니다.
이어 ‘500만원 이상 1000만원 미만’이 42.3%(58건), ‘500만원 미만’이 9.5%(13건)를 차지했습니다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 ‘961만원’이었습니다. 보험사들은 그동안 약관에 따라 백내장 수술과 관련한 실손보험금을 지급해왔지만, 일부 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 높아지면서 지난해 보험금 지급심사 기준을 강화했습니다.
소비자원은 “수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인하고 백내장과 관련한 객관적 검사 결과를 확보해야 한다”라며 "필요 시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정하고 치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의해야 한다“라고 강조했습니다.
이 같은 소식이 전해지자 누리꾼들은 보험금뿐 아니라 그동안 보험사에 쌓였던 억울함을 토로합니다. 아울러 의료수가(의료서비스에 대한 비용)를 챙기기 위한 과잉 진료와 치료를 일삼는 일부 의료계 행태에 대해서도 비난을 쏟아내고 있습니다.
“자기들은 성과급 잔치하고. 진짜 치료비 청구하는 소비자는 봉이고. 그리고 보험료는 매년 올리고. 과잉진료 병원을 잡아서 손해배상 청구를 해야지. XX같은 보험. 성과급 많이 받아 좋겠다. 보험료 낮춰라” “의사 진단에 따라 수술을 했는데 보험사 지네가 뭔데 필요성을 인정 안 한다는 거냐? 돌았냐?” “실손 보험료는 비싸게 받고 적법한 치료비는 나 몰라라. 에라이 보험사가 다단계보다 더하지” “실손보험 3년마다 두 배로 보험료 올리고 20납이라고 광고하고 10퍼센트만 20년납이고 90퍼센트 금액은 100년납이라고 말장난하는 양XX들임. 금감원에서 관리 안 하나?”.
“백내장 다초점 수정체 수술은 양안 수술 권유함. 안과 직원인지 브로커인지 모르겠으나 상담함. 백내장 눈 한쪽만 가능하나 멀쩡한 다른 쪽 수정체도 다초점으로 수술하도록 권유함. 문제는 멀쩡한 수정체 수술 권유가 난 의료사기라 봄” “돈에 눈먼 부패한 의료기관이 많아요. 일단 과대진료 수술 후 입원하면 그만큼 의료수가 많이 챙길 수가 있으니. 환자를 위한 것이기 보다 본인들 이익 위주로 치료목적이라 할 수도 있겠지요. 물론 소수이겠지만 악덕 의사들 꽤 많아요. 안과 치과. 장기간 치료를 현금할인해서 받아놓고 병원폐업하고 잠적하는 사람들”.
한편 지난해 말 기준 지급여력(RBC) 비율이 당국의 권고치(150%)보다 낮은 생명보험사는 ▲DGB생명(119.0%) ▲DB생명(141.9%) ▲농협생명(147.5%)이었습니다. 흥국생명은 152.2%로 겨우 권고치를 넘겼습니다. 손해보험사는 MG손해보험이 43.4%로 경영개선 권고 발동 기준(100%)조차 밑돌았고, 롯데손보(150.8%)는 권고수준을 가까스로 면했습니다.
보험사 RBC 비율은 그동안 금리 상승 여파로 매도가능증권으로 분류된 채권의 평가이익이 줄어들면서 감소 추세를 보였습니다. 특히 올해부터는 부채를 시가로 평가하는 보험업권 새 회계기준(IFSR17)이 시행된 가운데, 감독규제인 지급여력 제도도 시가평가를 반영한 새 지급여력 제도(K-ICS)로 바뀌었습니다.
