금융감독원은 ‘치아보험’ 보상과 관련한 주요 분쟁사례와 소비자 유의 사항을 24일 소개했다. 먼저 임플란트 등 보철치료의 연간 보장한도는 뽑은 치아의 개수 기준이며, 치료한 치아 개수가 아니라는 점을 알아야 한다.

가령 2023년 잇몸질환으로 영구치 5개를 뽑은 경우, 같은 해 3개만 임플란트 치료를 받고 나머지는 다음 해 치료했다면 보험금이 지급되지 않는다. 보험 약관상 치료한 치아 개수가 아닌 ‘발치한 해’의 치아 개수(사례의 경우 5개)로 연간 보장한도를 판단하기 때문에 3개밖에 보장받지 못한다.

아울러 ▲집에서 스스로 뽑은 치아 ▲사랑니나 교정 목적으로 발치하는 경우가 보험금 지급이 되지 않을 수 있다. 또 보장 개시일 시작 전에 진단받은 충치의 치료비는 보장하지 않을 수 있다는 점도 알아둘 필요가 있다. 보험에 가입한 후에 치료받았더라도 보장 개시일 이전에 진단과 치료를 받았으므로 약관에 따라 보험금을 지급할 수 없다는 뜻이다.

이밖에 실효 해지된 상황에서 보험계약을 부활시킨 직후 치료를 받고 보험금을 청구했다가 거절된 사례도 있다. 금감원은 보험 약관에 따라 계약 부활일부터 일정 기간(통상 90일)이 지난 뒤 보장이 개시된다는 점을 들어 보험사의 손을 들어줬다.

김성훈 기자 다른기사 보기