보험금을 많이 탈수록 보험료를 더 내고 병원을 자주 가지 않으면 덜 내는 제4세대 실손보험이 내년 7월 출시된다. 도수치료나 비급여 주사, 자기공명영상진단(MRI) 등을 자주 사용하는 가입자의 경우 이듬해 보험료가 최대 300% 할증된다.
금융위원회는 9일 이 같은 내용의 실손보험 개편안을 발표했다. 이번 개편안은 일부 가입자의 과잉 진료로 모든 가입자의 보험료가 오르고 보험사는 팔수록 손해를 보는 현행 실손보험 구조를 해결하기 위한 대책이다.
우선 현재 일부 항목을 제외하고 포괄적으로 보장하는 주계약상 보장 담보를, 급여와 비급여로 구분해 모든 비급여 부분을 특약으로 보장할 방침이다. 이를 통해 가입자가 어떤 요인에 의해 자신의 보험료가 인상되는지, 이해도가 한층 높아질 것으로 기대된다.
비급여 이용량과 연계한 보험료 차등제도도 도입되며, 할인·할증은 5등급으로 구분된다. 예컨대 1등급의 경우 기존 보험료 대비 5% 할인되나, 300만원 이상 보험금을 수령한 5등급의 경우 기존 보험료 대비 300%까지 인상된다. 다만 암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자, 장기요양대상자 1~2등급 판정자 등 충분한 치료가 필요한 의료이용자에 대해서는 비급여 보험료 차등제 적용을 제외키로 했다. 또 충분한 통계확보 등을 고려해, 상품 출시 후 3년 뒤 시행된다.
자기부담금 수준이나 통원 공제금액은 기존보다 높아진다. 현재 자기부담금의 경우 급여는10~20%, 비급여는 20%이지만 4세대 실손에서는 각각 20, 30%로 상향된다. 통원 공제금액도 외래 1만~2만원, 처방 8000원에서 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 올라간다.
실손보험의 재가입 주기도 건강보험정책과의 연계성을 강화하고, 의료환경 변화에 적절히 대응기존 15년에서 5년으로 단축한다. 다만 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 기존과 유사하게 1억원 수준으로 책정했다. 이중 과다 의료서비스 제공 우려나 이용 소지가 높은 비급여의 경우 별도 통원 횟수 제한 등을 추가할 예정이다.
