실손보험금 미지급 피해 3년새 5배 ‘껑충’
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실손보험금 미지급 피해 3년새 5배 ‘껑충’
  • 이경호 기자
  • 승인 2022.05.19 09:56
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‘본인부담상한제’ 적용 대상 아닌데도 지급 거절
/그래픽=이창우, 이미지 출처=이미지투데이
/그래픽=이창우, 이미지 출처=이미지투데이

최근 보험사들이 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하면서, ‘본인부담금상한제’를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자의 주의가 요구된다.

19일 한국소비자원에 따르면, 2018년부터 지난해까지 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 모두 206건으로 해마다 증가하는 추세다. 지난해는 80건이 접수돼 2018년 16건 대비 약 400%(5배) 증가했다.

본인부담금상한제는 <국민건강보험법>에 정해져 있지만, 보험사들이 국민건강보험공단으로부터 소비자가 받게 되는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 보험금에서 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다.

특히 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있었다.

한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.

소비자원은 아울러 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려할 것 ▲약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보할 것 ▲의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 소비자에게 당부했다.


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