병원 안 가고 보험료 꼬박 냈는데… 실손보험 적자 3조 육박 [사자경제]
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병원 안 가고 보험료 꼬박 냈는데… 실손보험 적자 3조 육박 [사자경제]
  • 이광희 기자
  • 승인 2022.05.03 10:56
  • 댓글 0
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과잉진료 원인, 4세대 상품 가입자 1.5% 그쳐… ‘청구 간소화’ 가장 급한 과제

[사자경제] 각주구검(刻舟求劍). 강물에 빠뜨린 칼을 뱃전에 새겨 찾는다는 어리석고 융통성이 없음을 뜻하는 사자성어입니다. 경제는 타이밍입니다. 각주구검의 어리석음을 되풀이하지 않게 경제 이슈마다 네 글자로 짚어봅니다.

백내장 수술 등 비급여 보험금 지급이 늘어나면서 지난해 실손의료보험 적자액이 2조8600억원을 기록했다. /사진=이미지투데이
백내장 수술 등 비급여 보험금 지급이 늘어나면서 지난해 실손의료보험 적자액이 2조8600억원을 기록했다. /사진=이미지투데이

“과잉진료가 2조8600억 적자 구멍을 숭숭 뚫었다.”

‘과잉진료’란 의료 서비스를 적정 양이나 비용, 그 이상으로 제공하는 경우를 일컫는 네 글자입니다. 그동안 실손의료보험(실손보험) 적자의 주범으로 지목됐던 과잉진료의 폐해가 수치로 확인됐습니다. 실손보험 적자 폭이 1년 새 3600억원이나 커졌는데, 여기에는 도수치료와 백내장 수술 등 비급여 보험금 지급이 늘어난 영향이 컸습니다.

4세대 실손보험 가입자 비중은 1%대에 그치고 있다. /자료=금융감독원
4세대 실손보험 가입자 비중은 1%대에 그치고 있다. /자료=금융감독원

3일 금융감독원에 따르면, 지난해 실손보험의 보험 손익은 2조8600억원 적자로 전년보다 적자 폭이 3600억원 증가했습니다. 특히 비급여 보험금 청구를 많이 할수록 보험료를 할증하는 4세대 실손보험 가입자는 전체 3977만명의 1.5%에 그쳤습니다. 반면 1세대 가입자는 22.1, 2세대는 49.2, 3세대는 24.6%로 나타났습니다.

지난해 실손보험료는 15%가량 올랐지만, 경과손해율은 113.1%로 전년보다 오히려 1.3%p 늘었습니다. 경과손해율은 발생 손해액(보험금 지급액 등)을 경과보험료로 나눈 비율입니다. 비급여 보험금이 많은 과잉진료가 적자 폭을 키운 것입니다. 2020년 비급여금액 비중을 보면, 백내장 수술용 다초점렌즈(8.7%)가 도수치료(12.8%) 다음인 2위로 올라섰습니다.

경과손해율은 발생 손해액(보험금 지급액 등)을 경과보험료로 나눈 비율이다. 비급여 보험금이 많은 초기 실손보험 가입자의 과잉진료가 적자 폭을 키웠다. /자료=금융감독원
경과손해율은 발생 손해액(보험금 지급액 등)을 경과보험료로 나눈 비율이다. 비급여 보험금이 많은 초기 실손보험 가입자의 과잉진료가 적자 폭을 키웠다. /자료=금융감독원

특히 동네 의원급에서는 비급여 항목 중 백내장 수술을 위한 조절성 인공수정체 관련 진료가 전년보다 10.8%포인트 늘어 가장 컸습니다. 이른바 ‘생눈 깐다’라는 은어가 확인된 것입니다. 이와 함께 자궁근종 고강도 초음파 장비를 동원한 ‘하이푸’ 시술, 코막힘 증상 해결을 위한 ‘비밸브 재건술’ 등도 많이 늘어 과잉진료 논란을 부추겼습니다.

2020년 비급여금액 비중을 보면, 백내장 수술용 다초점렌즈(8.7%)가 도수치료(12.8%) 다음인 2위로 올라섰다. 이른바 ‘생눈 깐다’라는 은어가 확인된 것이다. /자료=금융감독원
2020년 비급여금액 비중을 보면, 백내장 수술용 다초점렌즈(8.7%)가 도수치료(12.8%) 다음인 2위로 올라섰다. 이른바 ‘생눈 깐다’라는 은어가 확인된 것이다. /자료=금융감독원

이 같은 소식이 전해지자 누리꾼들은 나이롱환자와 과잉 진료를 조장하는 병원을 다스리지 못하면 보험사 적자는 면치 못한다고 목소리를 높입니다. 또 정당한 보험금 지급조차 외면하는 보험사의 행태도 꾸짖고 있습니다. 아울러 보험료 인상에 앞서 공평한 보험료 부과 체계를 만드는 게 먼저라고 입을 모으고 있습니다.

“보험사들 나이롱환자와 온갖 검사와 입원 권유하는 병원관리 안 하면 보험료 100% 올려도 적자 못 면한다. 병원 한번 안 가는 사람들만 피해 보고 있다. 이 망할 X의 보험사들아” “백내장 사기범과 과잉 진료 의사를 잡으라고요. 10여 년 정당하게 납부하고 병들어서 청구한 소비자들이 아니라. 약관도 무시하는 무소불위의 보험사와 그걸 방관하는 금감원, 언론 플레이와 의료자문, 손해사정인 고용에 들어가는 돈을 정당하게 청구한 고객에게 지급하고 앞으로 해결책을 찾아야 하는 게 옳지 않을까요? 보험사가 이익 나면 돌려줍니까? 실손 왜 들었나요? 제발 약관 지키세요!!!”.

“다른 이익금도 공개하시면 어떨까요. 손해만 공개? 나이롱환자? 너무 지나친 거는 조율해야겠지만 상식적으로 이해 안 감” “지난해 실적 좋다고 최대 성과급 잔치했다고 기사 뜨더니 보험료 올리려고 엄살 부리네요” “실손 받는 사람만 올리면 되는 거 아니야. 받은 만큼, 다 올려버리니 억울해서 사소한 것도 다 올리는 중이라” “수당도 세고 설계사는 관리 안 하다 이직하고 수당 낮추고 설계사들 줄여도 채우겠다. 나이롱(환자) 잡으면 채우겠네. 툭하면 올리네” “2만8000원 인상되었더라. 병원 자주 안 가는 사람들 차등해서 올리든지 해라. 적자는 무슨” “적자면 회사 문 닫으면 되잖아. 폐업해라”.

시민단체 대표들이 2020년 11월 18일 국회에서 실손보험 청구간소화 입법 추진을 촉구하는 성명을 발표하고 있다. /사진=(사)소비자와함께
시민단체 대표들이 2020년 11월 18일 국회에서 실손보험 청구간소화 입법 추진을 촉구하는 성명을 발표하고 있다. /사진=(사)소비자와함께

한편 금감원은 ‘보험사기로 의심되는 진료 행위에 대해 조사’할 수 있는 <보험사기예방모범규준> 개정안을 지난달 27일 예고했습니다. 보험사기 의심 조사 대상은 ▲치료 근거 제출거부 ▲신빙성 저하 ▲치료·입원목적 불명확 ▲비합리적인 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관입니다. 이와 함께 정부가 해야 할 실손보험 숙제가 있습니다. 바로 ‘청구 간소화’입니다.

대통령직인수위원회 디지털플랫폼정부태스크포스가 지난달 11~14일 국민을 대상으로 14개 생활밀착형 과제의 우선 시행순위를 물은 결과입니다. 응답자 4323명 가운데 2003명(5개 항목 복수응답)의 선택을 받은 ‘실손보험 청구 간소화’가 1위로 꼽힌 것입니다. 모바일 주민등록증 발급(1954명 선택)과 모바일 지도검색 기능 강화(1891명)보다 시급한 숙제입니다.


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