실손보험 있는데… 백내장 수술 입원비 못 받는다?

10일 금융감독원에 따르면, 실손·질병보험 관련 최근 판례의 경우 ‘백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원 치료 필요성이 인정되지 않는다’라면 통원 의료비만 보상받을 수 있어 주의해야 한다.

백내장 수술은 입원 필요성이 인정되면 입원 의료비로 수술비의 80∼90%를 보상하지만, 그렇지 않은 경우라면 통원 의료비(20만∼30만원) 한도에서 보상되기 때문이다.

본인 부담 상한제 환급금, 위험분담제 환급금이나 지인 할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실손보험 보상 대상에서 제외된다.

본인 부담 상한액 초과 금액은 환자가 부담하는 금액이 아니라 건강보험공단이 부담하고, 위험분담제는 신약의 효능·효과 등이 불확실할 때 제약사가 일부 비용을 분담하는 것이기 때문이다.

법원은 위험분담제 환급금, 지인 할인 금액 등까지 보상한다면 손해의 보상을 넘어 오히려 이득을 부여하게 돼 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고 판단했다.

특히 질병 수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우 티눈 제거술은 보상 대상에서 제외되므로 소비자는 가입한 보험계약 약관을 주의 깊게 살펴야 한다. 법원은 ‘티눈은 질병 수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니다’라고 판단했다.